BBL dgn ibu DM

Masalah Kesehatan pada Bayi Baru Lahir dengan Ibu Diabetes Melitus
Diabetes mellitus dalam kehamilan masih merupakan masalah yang memerlukan penanganan kusus karena angka kematian perinatal yang relative tinggi. Sebelum tahun 1922, tidak ada bayi dari ibu yang menderita DM dalam kehamilan dapat mempertahankan kelangsungan hidupnya . dalam dua dekade terakhir ini angka kematian perinatal pada DMG telah dapat ditekan, sejak ditemukan insulin oleh Banting dan Best tahun 1921. dari laporan peneliti menyebutkan dengan penurunan kadar glukosa darah penderita DMG, maka angka kematian perinatal juga akan menurun.

a. Defenisi
Definisi diabetes mellitus dalam kehamilan ialah gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang terjadi (atau pertama kali dideteksi) pada kehamilan. Batas ini tanpa melihat dipakai/tidaknya insulin atau menyingkirkan kemungkinan adanya gangguan toleransi glukosa yang mendahului kehamilan.

b. Pengaruh Diabetes terhadap Kehamilan
Pada awal kehamilan, fluktuasi kadar glukosa darah dan episode ketoasidosis diyakini menyebabkan kelainan congenital. Pada tahap kehamilan berikutnya, ketika pancreas ibu tidak dapat mengeluarkan insulin yang memadai untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat, terjadilah hiperglikemia maternal. Kadar glukosa yang tinggi melewati plasenta dan merangsang pancreas janin untuk mengeluarkan insulin. Kombinasi peningkatan suplay glukosa maternal dan nutrisi lain dan peningkatan insulin janin mengakibatkan pertumbuhan janin berlebihan yang disebut makrosomia. Hiperinsulinemia pada janin bertanggung jawab terhadap kebanyakan masalah yang muncul. Selain itu control diabetes yang buruk, keterlibatan vaskuler maternal, atau infeksi maternal yang menyertai sebaliknya mempengaruhi janin. Dalam kondisi yang normal, darah maternal memiliki pH yang lebih alkali daripada darah janin ( dengan kelebihan karbondioksida di dalamnya). Fenomena ini mendorong pertukaran oksigen dan karbondioksida melalui selaput plasenta. Waktu darah maternal lebih asidosis dari darah janin, tidak terjadi pertukaran oksigen atau karbondioksida plasenta.

c. Manifestasi Klinik
Bayi cenderung montok dan besar akibat bertambahnya lemak tubuh. Gejala klinis yang sering ditemukan dan merupakan ciri khas bayi hipoglikemia adalah tremor, lertargi, malas minum, serta gejala lain yaitu hiperpnea, apnea, sianosis, pernafasan berat, kejang, apatis, hipotonin, iritabilitas, tangisan melengking. Pada pemeriksaan diagnostik akan ditemukan peningkatan kadar gula darah, kadar kalsiun serum <7mg/ml>

d. Patofisiologi
Diabetes pada ibu hamil dapat menyebabkan berbagai gangguan pada bayi yang dilahirkannya. Gangguan tersebut antara lain :
Makrosomia
Batasan makrosomia adalah bayi yang dilahirkan dengan berat badan lebih dari 4000 gr. Dari berbagai penelitian didapatkan kesan bahwa hiperinsulinemia dan peningkatan penggunaan zat makanan bertanggung jawab pada peningkatan ukuran badan janin, hipotesis perdersen menyebutkan bahwa hiperglikemia maternal merangsang hiperinsulinemia janin dan makrosomia.
Saat lahir bayi yang besar masa kehamilan (BMK) secara khas memiliki wajah yang kerubi (seperti tomat), badan montok dan bengkak atau kemerahan dan kulit bercorak. Ini adalah karakteristik Makrosomia. Plasenta dan tali pusat lebih besar dari ukuran rata-rata. Otak adalah satu-satunya organ yang tidak membesar.
Insulin merupakan hormone pertumbuhan primer untuk perkembangan intrauterine. Diabetes maternal mengakibatkan peningkatan asam amino dan asam lemak bebas serta hiperglikemia pada ibu. Saat nutrisi menembus plasenta, pancreas janin berespon dengan memproduksi insulin untuk disesuaikan dengan sediaan bahan bakar. Akselarasi sintesis protein yang diakibatkan bersama dengan penyimpanan glikogen dan lemak berlebih bertanggung jawab atas terjadinya makrosomia.yang khas pada kehamilan diabetic. Inilah bayi yang beresiko mengalami komplikasi neonatal, misalnya, hipoglikemia, hipokalsemia, hiperviskositas dan hiperbilirubemia. Jumlah bahan bakar Metabolic berlebihan yang diberikan ibu kepada janin, dan konsekuensi hiperinsulinisme janin kini terbukti menunjukan mekanisme patologi dasar pada kehamilan diabetic.

Trauma Lahir dan Asfiksia Perinatal
Cedera lahir akibat makrosomia atau metode kelahiran dan asfiksia perinatal terjadi pada 20 % IGDM dan 35% IDMs. Contoh trauma lahir meliputi sefalhematoma, paralisi saraf fasialis (saraf cranial ke 7), fraktur clavikula dan humerulus, paralisi fleksus brakialis biasanya paralis Erb-Duchene (dengan kanan atas) dan paralis nervus frenikus infrabiabilitas yang terkait dengan paralis diafragmatik.

Anomali Kongenital
Kelainan congenital terjadi sekitar 7 % samapai 10 % pada IDMS. Jumlah insiden kasus ini ialah 2-4 kali insiden pada bayi normal. Angka insiden tertinggi adalah pada bayi baru lahir yang KMK. Bayi yang mengalami IUGR, yang mengarah ke KMK, terlihat pada IDMs dengan penyakit vaskuler berat. Kejadian anomaly yang paling umum adalah pada SSP ( Anensefalus, ensefalokel, meningomielokel hidrosefalus) dan syndrome regresi kaudal. Fistula trakeoesofagus dan malformasi jantung congenital atau kardiomiopati. Hipertrikosis (pertumbuhan rambut yang berlebihan pada telinga luar ) merupakan gambaran klinis lain.
Kardiomiopati
Insiden lesi jantung congenital pada bayi ini 5 kali lebih besar daripada populasi umum. Lesi lain meliputi transforsisi aorta dan arteri pulmonal, kelainan septum dan penyempitan aorta. Control diabetic maternal berhubungan dengan insiden lesi. Control yang terjadi jika glukosa darah maternal lebih besar dari 300 disertai glukosuria, ketonuria atau kadang-kadang ketoasidosis. Control yang baik merupakan upaya mempertahankan glukosa darah maternal antara 100-120 mg/dl. Penatalaksanaan diabetic yang teliti terutama pada trimester ke-2 dan ke-3, menurunkan keparahan lesi-lesi ini.
Hipoglikemia dan hipokalsemia
Pada hipoglikemia dan hipokalsemia, pelepasan plasenta yang tiba-tiba menggunakan infusi glukosa yang konstan. Kadar glukosa sirkulasi yang tinggi pada saat kondisi tali pusat memburuk, turun dengan cepat jika terjadi hiperinsulin pada janin. Hipoglikemia asimptomatik atau simptomatik terjadi dalam 1-3 jam pertama setelah bayi lahir. Hipokalsemia terjadi pada 30 % IDMs. Selain itu hipokalsemia berhubungan dengan kelahiran premature, trauma lahir dan asfiksia perinatal. Gejla hipokalsemia suatu temuan umum pada IDMs dan IGDMs, tidak berbeda dari gejala hipoglikemia tetapi gejala tersebut muncul antara 24-36 jam. Namun, hipokalsemia harus dipertimbangkan jika terapi hipoglikemia tidak efektif.

Kesulitan Nafas
IDMs dan IGDMs menimbulkan insiden RDS yang lebih besar daripada insiden yang ditemukan pada bayi normal dengan usia gestasi yang dapat dibandingkan. Sintesis surfaktan bias tertunda karena kadar insulin dalam serum janin tinggi. Malturitas dalam paru janin, yang ditandai dengan rasio lesitin, tidak menjamin jika ibu menderita diabetes mellitus atau diabetes mellitus akibat kehamilan. Untuk bayi yang lahir dari ibu IDMs atau IGDMs, atau lebih atau keberadaan fosfatidilgliserol. Di dalam cairan amnion lebih merupakan indikasi maturitas paru yang adekuat. Gawat nafas tanpa RDS juga terjadi. Takipnea sementara atau syndrome paru-paru basah merupakan sindrom gawat nafas.

Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia terjadi pada 50% bayi baru lahir usia gestasi 32-34 minggu dan 15% bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu mengalami kondisi ini. Banyak bayi baru lahir bermuka merah karena polisitemia. Polisitemia meningkatkan viskositas darah, sehingga merusak sirkulasi. Selain itu peningkatan jumlah darah merah yang akan dihemolisis ini akan meningkatkan beban bilirubin potensial, yang harus dibersihkan oleh bayi baru lahir. Sel-sel darah merah berlebih diproduksi di dalam ekstromedullary Foci Atau hati dan limfa. Selain, di tempat-tempat biasa didalam sum-sum tulang. Dengan demikian, fungsi hati dan bilirubin klirens dapat terkena efek yang merugikan.

e. Penatalaksanaan Perawatan
Penatalaksanaan perinatal berfokus pada keseimbangan hidrasi-kalori-insulin maternal, perfusi dan oksigenasi janin yang adekuat dan pencegahan stress maternal. Hipoksia dan asidosis pada janin dapat menyebabkan atau memperburuk Sindrome Gawat Nafas (RDS). Pengkajian persalinan yang ketat mengidentifikasi persalinan distosia lebih dini sehingga intervensi yang sesuai bias dilakukan untuk kelahiran pervaginam atau kelahiran dengan operasi yang aman. Infus dengan kandungan dekstors, yang diberikan kepada ibu perlu diberi insulin untuk meminimalkan resiko hipoglikemia dan hiperbilirubemia pascanatal.
Segera setelah bayi lahir, prinsip penatalaksanaan yang sama berlaku untuk kondisi yang telah dijelaskan dan kondisi yang muncul setelah itu, apakah kondisi tersebut terjadi pada IDMs atau setiap bayi baru lahir lain. Kondisi ini meliputi Makrosomia dan trauma lahir, anomaly congenital, hipoglikemia, hipokalsemia, ketidakmaturan paru, hiperbilirubemia, dan kardiomiopati.
Periksa adar gula darah bayi segera setelah lahir. Selanjutnya, control setiap jam sampai kadar gula darah normal dan stabil.
Jika kondisi bayi baik, berikan minuman setelah 2-3 jam kelahiran. Jika bayi sulit mengisap, beri makanan melalui intravena.
Mengatasi hipoglikemia dengan cara member infuse glukosa 10% , injeksi bolus glukosa kadar tinggi harus dihindarkan karena dapat menyebabkan hiper insulinemia.
f. Komplikasi
Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu. Yang walaupun dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan yang lebih dini sebelum aterm. Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu. Penilaian yang seksama terhadap pelvis ibu.Tingkat penurunan kepala janin dan diatas serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap riwayat kebidanan sebelumnya. Seringkali akan menunjukkan apakah induksi persalinan kemungkinan dan menimbulkan persalinan pervaginam. Jika tidak maka persalinan dilakukan dengan seksio sesarea yang direncanakan. Pada kasus-kasus Bordeline dapat dilakukan persalinan percobaan yang singkat. Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya perdarahan intrakranial, distosia bahu, ruptur uteri,serviks, vagina, robekan perineum dan fraktur anggota gerak merupakan beberapa komplikasi yng mungkin terjadi. Jika terjadi penyulit-penyulit ini dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat dihindarkan dengan seksio sesarea yang terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant) dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko dan hanya dapat dilakukan oleh dokter bedah kebidanan yang terampil.
g. Penatalaksanaan Medis
Pemeriksaan klinik dan ultrasonografi yang seksama terhadap janin yang sedang tumbuh, disertai dengan faktor-faktor yang diketahui merupakan predisposisi terhadap makrosomia (bayi besar) memungkinkan dilakukannya sejumlah kontrol terhadap pertumbuhan yang berlebihan. Peningkatan resiko bayi besar jika kehamilan dibiarkan hingga aterm harus diingat dan seksio sesarea efektif harus dilakukan kapan saja persalinan pervaginam.
§ Pemantauan glukosa darah
(Pada saat datang atau umur 3 jam, kemudian tiap 6 jam sampai 24 jam atau bila kadar glukosa ³ 45 gr% dua kali berturut-turut.
§ Pemantauan elektrolit
§ Pemberian glukosa parenteral sesuai indikasi
§ Bolus glukosa parenteral sesuai indikasi
§ Hidrokortison 5 mg/kg/hari IM dalam dua dosis bila pemberian glukosa parenteral tidak efektif.
h. Pemeriksaan Diagnostik
1.Pemantauan glukosa darah,pemantauan kimia darah dan analisis gas darah.
2.pemeriksaan Hemoglobin (hb) dan hematokrit(ht)

Asuhan Keperawatan pada Bayi Baru Lahir dengan Ibu DM
a. Pengkajian
1. Data Klinis
Nama bayi, umur bayi. ,jenis kelamin bayi. Nama ibu, umur ibu, Agama ibu, Pendidikan ibu, , Pekerjaan ibu,Alamat.
Keluhan Utama : Ibu datang ke rumah sakit dengan membawa bayi dengan berat badan 4000 gram dan pertumbuhan yang cepat.
Riwayat Kesehatan Sekarang: BB lebih dan tidak sesuai dengan umurnya.Bayi cepat merasakan lapar dan haus.Bayi cendrung besar dan montok akibat bertambahnya lemak tubuh dan membesarnya organ dalam,mukanya sembab dan kemerahan.
Riwayat kesehatan dahulu adanya riwayat ibu melahirkan bayi dengan berat badan besar sebelumnya.adanya kelahiran sesar sebelumnya,distosia bahu pada bayi.riwayat kesehatan ibunya adalah ibunya obesitas.Tanyakan kepada ibu berapa masa gestasi ibu.Pola makan ibu itu tidak seimbang dan berlebihan.Ibu pada saat hamil mengalami anemia,merokok,ketergantungan obat-obatan,adanya penyakit kardiovaskuler dan paru
Riwayat kesehatan keluarga/keturunan:Adanya keluarga menderita diabetes melitus.
2. Pola Persepsi Dan Penanganan Penyakit
Kaji apakah ibu memiliki kebiasaan merokok dan minum-minuman keras. Tanyakan apakah klien memiliki alergi terhadap obat. Identifikasi apakah ibu sedang atau pernah mengkonsumsi obat-obatan baik untuk penyakitnya sekarang atau penyakit lain yang diderita seperti obat-obat antidepresi.
3. Pola Nutrisi / Metabolisme
Apakah bayi mengalami peningkatan berat badan,tanyakan frekuensi bayi menyusu. tanyakan apakah bayi cepat merasa haus dan lapar.kaji berapa berat badan bayi.Kaji apakah terjadi kesulitan dalam menyusu.Kaji adanya muntah pada bayi,aspirasi cairan.
4. Pola Eliminasi
BAB: frekuensi,konsistensi, warna penyulit
BAK: frekuensi berkemih, konsistensi, penyulit, warna
Tanyakan apakah klien sering kencing.tanyakan kepada klien apakah pernah memeriksakan urinenya dan apakah dalam urine ada darah.
5. Pola Aktifitas/Olahraga
Tanyakan bagaimana aktifitas bayi sehari-hari, apakah bayi aktif bergerak,apakah bayi mudah lelah,mudah menangis,mudah berkeringat.letargi,sianosis dan tremor.pernapasan bayi biasanya tidak teratu,kaji apakah terjadi apnu,menangis dengan nada tinggi,insiden sindrom kegawatan pernapasan lebih besar pada bayi dengan ibu DM dibandingkan ibu normal.
6. Pola Istirahat Tidur
Tanyakan apakah tidur bayi nyenyak pada malam hari dan siang hari dan bagaimana frekuensi tidurnya. Tanyakan apakah klien mempunyai masalah dengan tidurnya seperti tidur yang tidak nyenyak, sering tersentak, istirahat yang tidak teratus, dan lain-lain.
7. Pola Kognitif-Persepsi
Kaji Status mental, kemampuan respon rangsangan,dan Memahami serta berinteraksi baik melalui mata,senyumanya dan gerakannya. Kaji penglihatan, pendengaran.Identifikasi perasaan ibu terhadap kelahiran anak.
8. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan : tanyakan pekerjaan ibu
Status pekerjaan : tanyakan bagaimana status pekerjaan ibu saat ini. Kaji keadaan ekoniomi keluarga, jumlah anak dan tanggungan, serta pendapatn dari suami.
System pendukung : tanyakan siapa saja yang mendukung ibu dan bayi saat ini. Biasanya keluarga mendukung klien. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga, Pengambil keputusan keluarga, adat / kebiasaan yang dilakukan mempengaruhi kehamilan. Identifikasi keterlibatan keluarga dalam proses melahirkan dan pengasuhan bayi. Kaji sejauh mana keluarga membantu ibu pasca melahirkan. Kaji persepsi keluarga terhadap kelahiran bayi dalam artian kasih sayang dan tambahan anggota keluarga yang baru.
9. Pola Seksualitas/ Reproduksi
Periksa apakah genitalia bayi sudah lengkap atau belum.
10. Pola Keyakinan-Nilai
Agama : tanyakan agama yang dianut oleh klien, pantangan keagamaan : ya/tidak, kaji kepatuhan ibu untuk menjalankan ibadah agama.

Diagnosa keperawatan
Diagnose utama pada bayi dari ibu diabetes adalah :
Gangguan perubahan nutrisi:lebih dari kebutuhan tubuh.
Resiko cidera.
Kurangnya pengetahuaan ibu.






NANDA,NOC DAN NIC
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh

Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
 Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
 Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Resiko cidera
Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi lingkungan dengan adaptasi individu da Eksternal :
• Fisik (misal; desain, struktur dan pengarahan masyarakat, gedung dan atau peralatan)
• Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)
• Kimia (polusi, racun, obat, agen farmasetik, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetik, zat warna kain).
Internal :
• Psikologi (orientasi afektif)
• darah (lekositosis, leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopenia, sickle sel, thalasemia, Hb menurun)
• Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
• Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)
Faktor resiko yang alin
• Disorientasi
• Edema
• Obesitas Tidak terjadi cedera
Kriteria :
§ Bayi mampu mempertahan-kan cairan dan elektrolit dalam rentang normal
§ Bayi mampu mencapai dan mempertahan-kan kadar glukosa darah normal
- Menjaga gerakan untuk mencegah cedera
- Monitor arah kepala dan mata selama kejang
- Melonggarkan pakaian
- Tetap bersama pasien selama kejang
- Pertahankan jalan napas
- Buat jalan IV
- Gunakan oksigen,
- Monitor status
- Monitor tanda- tanda vital
- Orientasikan kembali setelah kejang
- Catat lamanya kejang
- Catat karakteristik kejang; bagian tubuh yang terlibat, aktivitas motorik, alur
- serangan
- Dokumentasikan informasi tentang kejang
- Pemberian medikasi,
- Pemberian anticonvulsant,
- Monitor derajat obat antiepileptic
- Observasi terhadap tanda dan gejala distres pernafasan
- Pantau kadar elektrolit dan Ht sesuai pesanan
- Lakukan pemberian makanan pada 2 sampai 3 jam usia dengan formula atau air dextrose 5 % sampai 10 % sesuai pesanan, ikuti jadual pemberian makan
Kurang pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.  Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
-